今天,记者从银川市兴庆区人民法院了解到,此案判决已经生效。法院认为高某的情况符合异地就医报销条件,判决医保中心对高某在北京就医期间产生的医疗费用予以报销。
据高某在法庭陈述,2013年2月,高某在北京出差期间出现腹痛症状,于是到北京大学第一人民医院就诊,经诊断为胆囊结石和慢性胆囊炎。医生建议立即住院进行胆囊摘除手术。高某住院4天,共产生医疗费用11479.16元。出院后,高某到银川市医疗保险事务管理中心医保结算时,医保中心经审核同意为高某进行结算,并通知于2013年11月12日到医保中心领取报销费用,但一直未予给付。高某多次到医保中心要求对方履行给付义务,但医保中心以多种理由拒不履行报销义务。2014年1月底,银川市医保中心将高某的材料退回。高某认为,银川市医保中心拒不履行报销义务的行为已经构成行政不作为,侵犯了自己的合法权益,于是将银川市医保中心诉至银川市兴庆区人民法院。
银川市医疗保险事务管理中心则认为,按照医学定义,急诊急救是在突发疾病紧急情况下实施的救治和抢救。然而,根据原告提供的住院病历显示,这次住院情况不属于因突发疾病急诊急救住院,且病历明确记载主要诊断是因胆囊结石并实施胆囊切除手术,不是以胆囊结石急性发作状态入院,且入院时没有急诊急救症状。根据银川市政府《关于印发银川市城镇职工基本医疗保险实施办法和通知》第三十一条第五款规定:“除急诊急救外,未经医保经办机构审批至非定点医疗机构就诊发生的医疗费用统筹基金不予支付”的规定,高某本次异地住院不属于急诊急救的情况,作出不予报销医疗费用的行为适用政策法规正确,引用临床资料明确,不存在违法行为。同时,医保中心作出的不予支付原告医疗保险待遇的具体行政行为程序合法；2013年11月1日,高某单位的人前来办理报销手续,医保中心工作人员受理材料后向其出具接收材料回执清单,后经审核发现高某的情况不属于急诊急救报销范围,电话告知高某单位的经办人领取报销材料,2013年12月19日,高某的经办人要求取回报销材料,医保中心工作人员再次告知,如提供了急诊病历符合急救条件,可以按正常程序报销,对方人员说没有病历,随后工作人员退回对方所有申报材料。综上,医保中心作出的不予支付原告医疗保险待遇的行为符合经办程序。
法院审理查明,高某系银川市医疗参保人员,医疗费报销义务机关为被告银川市医疗保险事务管理中心。根据《银川市城镇职工基本医疗保险实施办法》第五条第二款的规定,被告银川市医疗保险事务管理中心负有报销医疗费用的法定职责。高某在北京出差期间因病需就近治疗,其所在单位在高某住院之前已经向被告提供了外出事由证明材料,并履行了相应的审批手续。高某的情况符合异地就医报销条件,医保中心应该对高某在北京就医期间产生的医疗费用予以报销。依照《中华人民共和国行政诉讼法》相关规定,判决如下:被告银川市医疗保险事务管理中心在本判决生效后30日内对高某于2013年2月26日在北京大学第一医院住院治疗产生的医疗费用履行核定报销的法定职责。（记者：申东）
