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民营医院“请人”看病篡改病例虚开药品骗取巨额医保金

法制网记者 潘从武 通讯员 黄玲 卫小刚生病住院不用交费,出院还能领礼品。这样天上掉馅饼的诱惑让人难以抗拒,殊不知馅饼背后深藏陷阱。近日,新疆兵团第三师图木舒克市公安局破获两起民营医院骗取社会医疗

法制网记者 潘从武 通讯员 黄玲 卫小刚

生病住院不用交费,出院还能领礼品。这样“天上掉馅饼”的诱惑让人难以抗拒,殊不知“馅饼”背后深藏“陷阱”。近日,新疆兵团第三师图木舒克市公安局破获两起民营医院骗取社会医疗保险金案。

从“馅饼”到“陷阱”

兵团第三师图木舒克市惠邦医院(化名)是一家具有营利性质的民办医院。2015年8月,家住图木舒克市的陈家磊(化名)感觉身体不适,到单位附近的惠邦医院看病。

“身体没什么大碍,免疫力低就会产生过敏症状,现在住院有优惠,一切费用减免,干脆住院调养吧!”大夫的话让陈佳磊吃了一惊,“看病不用花钱?”陈佳磊虽然心生怀疑,但仍同意住院。

一周后,陈佳磊顺利出院,医院履行了承诺,退还其所有住院押金,还赠送了水杯、毛巾等纪念品。既能免费住院又能得到精美的礼品,于是,越来越多的患者慕名前来就医。

据知情人透露,医院“请人”住院的背后设有陷阱,院方会在住院报账清单上做手脚骗取医疗保险金。

翻开患者的住院清单,看似都合乎规矩,那么医院是如何骗取医保金的?原来,住院时和出院后的病历是不同的,病人住院时,医生按患者的实际病情填写用药,尽量开低价药;病人出院后,医院资料员通过电脑系统篡改病历,虚开药品和检查项目,用处方中的高价药代替患者实际拿到的低价药。

“住院究竟花了多少钱,住了几天,我并不清楚。”陈家磊说。

篡改病历骗医保金

2015年8月9日,兵团第三师图木舒克市公安局刑警支队接到举报称,惠邦医院涉嫌伪造、编造病例,虚报用药额度,骗取巨额医保基金。与此同时,该市绿乔医院(化名)也存在骗取医疗保险金的事实。该局立即抽调警力,对两家医院进行调查。

调查中,民警发现这两家医院均以“倒贴”的方式诱导病人住院骗医保金,作案手法相同。

“医院骗取医保金时,运用较多的招数就是‘小病大医’和‘篡改病历’。”兵团第三师图木舒克市公安局刑警支队民警介绍,具体操作手法是院方拿着医保卡,在住院记录上虚列几种疾病,按医保制度规定开出处方,最后上报给社保部门,社保部门根据住院手续及药品清单进行报销。

经查,绿乔医院自2014年1月1日开通医保以来,医院法定代表人林海(化名)、院长韩亮文(化名)、医院工作人员董家伟(化名)采取伪造病例、虚开药品及伪造假检查单据等方式骗取医疗报销款,共伪造虚假病历5800余份,非法获取返还社保医疗报销款1086万余元,扣除真实病例应该报销的医疗款,涉嫌诈骗金额660万余元。

“因为口服液用量没有规定,资料员会在病历中增加药品数量。此外,增加病人住院天数可以多收住院费,不容易被发现。”惠邦医院涉案人员称。据悉,该医院通过伪造虚假病历1200余份,共报销医保金280万余元,涉嫌诈骗金额40万余元。

目前,绿乔医院涉案嫌疑人已移交至兵团第三师图木舒克市人民检察院;惠邦医院涉嫌诈骗案件还在进一步办理中。

医院骗保花样多

目前,医保基金已逐渐成为医疗机构主要收入来源。当公费病人越来越多,部分民营医院在利益驱使下,各种套取医保金的招数蔓延开来。

“病人和医院都可以得到好处,病人可以免费治疗,原本由个人承担的费用医院做了减免,医院也可以通过医保报销增加收入。”据知情人透露。

民警介绍,这类案件中,有的医院采取虚开医药费、在单据上弄虚作假等方法“捞钱”;有的民营医院要求病人住院时进行“辅助检查”, 为医生操作“小病大医”虚开复合病种药品打基础。

“医疗部门应加强对参保人员就医过程的监督,同时,参保人员不能随便听信医院的承诺,给犯罪分子留下可乘之机。”兵团第三师图木舒克市公安局民警说。

如何防患于未然?新疆方天律师事务所合伙人律师孙丽钧建议,相关部门要加强对住院病人的医嘱、检查报告单、付费清单等相关手续核对的常规管理,帮助医保部门查找问题和漏洞,及时发现医疗机构的不合理检查、治疗、用药等违规行为。

资讯标签:保金 病例 药品

 责任编辑: 张超

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